Il Care Management è un modello assistenziale/organizzativo che permette di affrontare in maniera innovativa la crescente complessità delle cure in ambito distrettuale e prendere in carico pazienti con complessità avanzata. Per identificare questa fascia di popolazione a maggior rischio di eventi avversi, viene a supporto il sistema di classificazione ACG® (Adjusted Clinical Groups) nella sua funzione di generatore di liste di Care Management. A partire dalle liste, il team di Care Management, costituito da Medico di Medicina Generale, infermiere Care Manager e da altri operatori distrettuali, attua la presa in carico di pazienti garantendo continuità di cura, assistenza personalizzata e favorendo la massima autonomia residua possibile al paziente, permettendogli di rimanere nel proprio ambiente di vita. Nel percorso di assistenza empowerment, educazione terapeutica ed educazione al self-management risultano di particolare importanza. Principi guida sono la centralità e la partecipazione attiva del paziente e dei caregiver, l’integrazione delle cure e il lavoro in team. Il processo di presa in carico può essere sinteticamente riassunto nelle seguenti fasi:
- Valutazione dei fattori di rischio del paziente (accertamento);
- Sviluppo di un Piano di Assistenza Individualizzato (PAI);
- Monitoraggio proattivo;
- Revisione del processo.
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Articoli Scientifici
Effectiveness of a community care management program for multimorbid elderly patients with heart failure in the Veneto Region
Aging Clin Exp Res. 2019 Feb;31(2):241-247. doi: 10.1007/s40520-018-1102-y
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Poster abstract: "Assessment of patient's and health professional's experience of integrated care: preliminary results from a pilot survey in Veneto Region-Italy". International Journal of integrated care, Tiozzo, Silvia et al., 2016Pubblicato il 14 settembre 2018
Normativa di Riferimento
DGR n. 1532 del 10 ottobre 2016
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