Care Management

Il Care Management è un modello assistenziale/organizzativo che permette di affrontare in maniera innovativa la crescente complessità delle cure in ambito distrettuale e prendere in carico pazienti con complessità avanzata. Per identificare questa fascia di popolazione a maggior rischio di eventi avversi, viene a supporto il sistema di classificazione ACG® (Adjusted Clinical Groups) nella sua funzione di generatore di liste di Care Management. A partire dalle liste, il team di Care Management, costituito da Medico di Medicina Generale, infermiere Care Manager e da altri operatori distrettuali, attua la presa in carico di pazienti garantendo continuità di cura, assistenza personalizzata e favorendo la massima autonomia residua possibile al paziente, permettendogli di rimanere nel proprio ambiente di vita. Nel percorso di assistenza empowerment, educazione terapeutica ed educazione al self-management risultano di particolare importanza. Principi guida sono la centralità e la partecipazione attiva del paziente e dei caregiver, l’integrazione delle cure e il lavoro in team. Il processo di presa in carico può essere sinteticamente riassunto nelle seguenti fasi:

• Valutazione dei fattori di rischio del paziente (accertamento);
• Sviluppo di un Piano di Assistenza Individualizzato (PAI);
• Monitoraggio proattivo;
• Revisione del processo.

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